WEB問診票｜豊田市で歯科をお探しの方はすぎやま歯科まで

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豊田市・すぎやま歯科
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    現在、治療中の病気はありますか？（複数回答可）
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    最低血圧：
    HbA1c : %
    過去にかかった病気があればご記入ください。
    現在、通院中の医療機関はありますか？
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    傷病名 :
    今飲んでいる薬はありますか？
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    薬の副作用・アレルギーはありますか？
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    ★女性の方へ
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    ★女性の方へ
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